お申し込みフォーム

確認事項

お申し込み前に下記事項をご確認下さい

お申し込み後、ご希望の連絡先に審査結果をお知らせ致します。
※午後6時以降のお申し込みは、審査結果が翌営業日の回答となります。
当サービスは、20歳以上で定期的に収入のある方がご利用対象者となります。
（パート、アルバイトの方でも結構です。）
お申し込みはご本人様に限らせて頂きます。
（他人名義でのお借入はできません。）
審査の結果、お借り入れできない場合もございます。

ご融資可能エリア

当社では、お客様にご満足いただけるサービスを安定して提供するため、ご融資可能エリアを定めております。
下記のご融資可能エリア以外の地域にお住まいのお客様で、ご融資を希望の方はフリーダイヤル0120-19-0598までお問い合わせ下さい。

ご融資可能エリア

豊橋市/豊川市/田原市/蒲郡市/新城市/岡崎市/湖西市/浜松市

お申込情報入力

必要事項をご入力下さい。お申し込みに際してご不明な点がある場合はフリーダイヤル0120-19-0598までお問い合わせ下さい。
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ご希望のご融資について

ローンの種類 *	※ローンの種類については各種ローンのご紹介をご確認下さい。 ※『不動産担保ローン』へお申し込みのお客様は、登記簿謄本を写真・画像にして、メール又はFAXで送って下さい。【FAX送信先】　0532-54-0178
ご希望借入金額 *	万円 ※ご希望の借入金額をご入力下さい。 ※半角数字でご入力ください
月々の返済希望金額 *	円 ※ご希望の月々の返済希望金額をご入力下さい。 ※半角数字でご入力ください

ご本人様について

名前 *	※姓と名前の間にスペースを必ずご入力ください
フリガナ *	※姓と名前の間にスペースを必ずご入力ください
生年月日 *	年月日 ※和暦でご入力ください
性別 *	男女
結婚有無 *
扶養家族 *	※配偶者を除く扶養家族数をご入力下さい。

ご自宅について

自宅住所 *	【郵便番号】【市区町村】【丁目・番地】
電話番号 *	【ご自宅】 - - 【携帯電話】 - -
E-mail *
住居区分 *
住居負担額（住宅ローン・家賃）	円／月 ※半角数字でご入力ください
入居年月	年月 ※和暦でご入力ください

ご勤務先について

勤務先名称 *
勤務先住所	【都道府県】【市区町村】
勤務先電話番号	- -
雇用形態 *
職種 *
社員数（規模）
入社年月	年月 ※和暦でご入力ください
給料日 *	毎月
年収 *	万円 ※半角数字でご入力ください
月収	万円 ※半角数字でご入力ください

他社借入状況について

※ここでの他社は消費者金融会社の事であり、銀行は含みませんが、信販会社やクレジットカードのキャッシングは含まれます。

他社ご利用件数 *
他社借入金額 *	万円 ※半角数字でご入力ください
毎月返済額 *	円 ※半角数字でご入力ください

大国屋からのご連絡について

ご連絡先 *	【第一希望】【第二希望】
審査結果連絡先 *	メール電話（携帯優先） ※メールを選択された方で送信エラーなどで審査結果のメールが送信できなかった場合は【第一希望】のご連絡先にご連絡させていただきます。

同意事項

お申し込みにあたり、下記の同意書を必ずご確認ください。
本サービスへお申し込みされる場合、この同意書に記載されている事項に同意したものとみなされます。

同意書

本申込に係る個人情報の提供、登録、使用に関する同意内容は以下のとおりです。

1.【個人情報の使用】
当社は、当社が加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）に申込人及び保証人予定者の個人情報が登録されている場合には、当該個人情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。

2.【申込情報の信用情報機関への提供】
当社は、申込人及び保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報（以下、「申込情報」という。）を、加盟先機関に提供します。

3.【申込情報の登録】
加盟先機関の、当該申込情報の登録期間は照会日から６カ月以内です。

4.【申込情報の他会員への提供】
加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。
加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。

5.【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】
当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下のとおりです。

（当社が加盟する信用情報機関）
株式会社日本信用情報機構
TEL：0570-055-955
https://www.jicc.co.jp/

（当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）
全国銀行個人信用情報センター
TEL：03-3214-5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

株式会社シー・アイ・シー
TEL：0120-810-414
https://www.cic.co.jp/

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